篇一：医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量相关内容自查报告
二、医疗质量安全核心制度落实情况 自查总体情况：医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较
好，能够高度重视医疗质量和医疗安全，注重基础质量管理和环节质 量和终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、 转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房， 对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较 规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由 医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序， 抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并 实行'责任人管理“；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行， 对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级 管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展 的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》 执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治 疗、手术、输血等均能按要求和患方签署'知情同意书“，同时对于 自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目'知情同意书“；
输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
存在问题及整改措施：
⑴三级医师查房制度：部分科室科室三级医师查房有时流于形 式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、 全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容
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雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查
房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任， 严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层 把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和 进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
⑵疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分 科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨 论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字 不及时。
整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是 否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
⑶医患沟通制度和知情同意：部分患者医患沟通和知情同意书签 字不规范情况。
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